Исковое заявление о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

В (указать наименование суда)

Истец: (фамилия, имя, отчество)

Адрес: (указать адрес регистрации и

проживания истца, номер телефона)

Ответчик: (фамилия, имя, отчество)

Адрес: (указать адрес регистрации и

проживания ответчика, номер телефона)

ИСКОВОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ
о возмещении вреда в связи со смертью кормильца

В период с «__»____ 20__г. по с «__» ____ 20__г.  мой муж ________________ (указать Ф.И.О.) работал  на _________________, (наименование организации) в должности _________________, выполняя работу __________________ (указать выполняемую работу) и  получая  среднюю  заработную  плату в размере _________ руб. в месяц.

«__» ______ 20__ г. на рабочем месте, при выполнении трудовых обязанностей он погиб ___________________ (указать обстоятельства, при которых это произошло)

Этот  несчастный  случай   произошел   по  причине  необеспечения ответчиком безопасных условий труда, что подтверждается ____________________ (указать документы, подтверждающие вину ответчика) 

На иждивении мужа находились дети _____________ (указать имена детей и даты их рождения)           

«__» _________ 20__ г. я передала ответчику заявление с требованием о возмещении вреда,  однако ответа не получила.

В соответствии со ст.ст. 1088 — 1089 ГК РФ

ПРОШУ:                                                           

  1. Обязать ответчика ежемесячно  выплачивать  мне денежную сумму в размере среднего заработка мужа, что составляет  _______ руб.

  2. Взыскать с ответчика в мою пользу денежную сумму в возмещение понесенных мною дополнительных расходов в размере ________ руб.

 

Приложение:                                                     

  1. Акт о несчастном случае

  2. Копия свидетельства о смерти мужа

  3. Справка о размере заработной платы погибшего

  4. Копии свидетельств о рождении ребенка

  5. Документы, подтверждающие дополнительные расходы

  6. Копия искового заявления для ответчика

Дата подачи заявления: «___»___________ 20__ г.

Подпись истца

Поделиться с друзьями:

Задать вопрос юристу

avatar
  Подписка  
Подписаться на
Авторизация
*
*
Регистрация
*
*
*
Генерация пароля